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CASE87

Boeing 737 MAX――二つの事故と世界的運航停止

737 MAXの二つの墜落事故を、MCAS、AOAセンサー、乗員対応、認証・監督、事故後対策、改修と運航復帰まで含むシステム事故として検証する。

全8回 総読了時間 約159分
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  1. 01 737 MAXとは｜二つの墜落事故と世界的運航停止の全体像2018年10月29日、インドネシアのライオン・エア610便（JT610）がジャカルタを離陸して約13分後、ジャワ海へ墜落した。搭乗していた189人は全員死亡した。使用機は就航から日が浅いボーイング737-8、一般に737 MAX 8と呼ばれる機体だった。その約4か月半後の2019年3月10日、エチオピア航空302便（ET302）がアディスアベバを離陸して約6分後に墜落し、15 21分
  2. 02 737 MAXはなぜMCASを搭載したのか｜LEAP-1B・機体特性と設計の背景737 MAX事故を説明するとき、「大きなエンジンを付けたため機首が上がりやすくなり、それを無理に押さえるためMCASを入れた」という説明が広く使われる。方向として完全な誤りではないが、それだけでは設計の関係を単純化しすぎる。737 MAXの成立には、燃費改善を求める市場、従来737との共通性、LEAP-1Bエンジンの機体統合、特定の飛行領域で求められる操縦特性、既存のSpee 20分
  3. 03 MCASは何をしていたのか｜AOAセンサーと水平安定板の仕組みMCASを「機首を勝手に下げるソフト」とだけ理解すると、737 MAX事故の制御系を正しく捉えられない。事故で起きたのは、センサー入力、飛行制御コンピュータ、水平安定板トリム、パイロットの電動トリム、操縦桿、cutout switchが相互に関係する一連の挙動だった。どこか一つだけを切り取ると、なぜ乗員が一時的に機首を戻せたのに再び機首下げが生じたのか、なぜ前便は着陸できたのに 20分
  4. 04 ライオン・エア610便｜最初の737 MAX墜落事故で何が起きたのか2018年10月29日、ライオン・エア610便（JT610）はジャカルタのスカルノ・ハッタ国際空港を離陸し、パンカルピナンへ向かった。機体はBoeing 737-8（MAX）、登録記号PK-LQP。離陸後まもなく機長側のスティックシェーカーが作動し、左右の速度・高度表示にも不一致が現れた。フラップが格納されると、水平安定板は機首下げ方向へ自動的に動き始めた。 19分
  5. 05 JT610後、なぜ737 MAXは飛び続けたのか｜警告・緊急AD・情報共有の4か月2018年10月29日にライオン・エア610便が墜落した後、737 MAXはただちに世界で運航停止になったわけではない。ボーイングは運航会社へbulletinを出し、FAAは11月7日に緊急耐空性改善命令（Emergency Airworthiness Directive）を発行した。それでも機体は運航を続け、約4か月後の2019年3月10日、エチオピア航空302便が墜落した。 20分
  6. 06 エチオピア航空302便｜二度目の墜落事故と最終報告をめぐる争点2019年3月10日、エチオピア航空302便（ET302）はアディスアベバのボレ国際空港を離陸し、ケニア・ナイロビへ向かった。機体はBoeing 737-8 MAX、登録記号ET-AVJ。離陸直後から機長側のスティックシェーカーが作動し、左右のAOA値には大きな不一致が生じた。数分後、機体は高速のまま地表へ衝突し、157人全員が死亡した。 20分
  7. 07 737 MAXの認証はなぜ問題になったのか｜FAA・ODA・安全評価の構造737 MAX事故をめぐる議論では、「Boeingが自分で自分の飛行機を認証した」という表現がしばしば使われる。問題意識としては、メーカーへ認証業務が委任され、FAAの監督が十分だったのかという疑問を指している。しかし制度を正確に理解するには、この表現をそのまま事実として使うべきではない。 20分
  8. 08 737 MAXはどう改修され運航復帰したのか｜MCAS変更・訓練・再認証2019年3月、二度目の死亡事故を受けて737 MAXは世界中で運航停止となった。米国FAAが運航禁止命令を解除したのは2020年11月18日。約20か月の間、機体は商業運航から外れ、事故調査、設計変更、ソフトウェア検証、飛行試験、シミュレータ評価、乗員訓練の見直し、整備・配線の確認、各国当局による独立審査が行われた。 19分

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