群集圧迫はなぜ止められなかったのか｜警察指揮と救急・救助対応を検証する

群集・施設事故

1989年4月15日午後2時57分、ヒルズボロ・スタジアムのPen 3前方で、ピッチ側フェンスのGate 3が群集の圧力によって開いた。
観客はフェンスを越え、狭いゲートを通り、隣の区画やピッチ側へ逃れようとしていた。
数分後には現場の警察官や観客が、中央区画に閉じ込められた人を引き出し始めている。

ところが、スタジアム全体を指揮するPolice Control Boxでは、最初から「群集圧迫による多数傷病者事故」と認識できていたわけではない。
ピッチへ出た観客は当初、秩序問題やピッチ侵入として捉えられ、午後3時05分に試合が停止された後も、応援に集められた警察官や救急・消防へ事故の規模と場所が十分共有されなかった。

このためヒルズボロの緊急対応は、「誰も救助しなかった」という話ではない。
実際には警察官、観客、St John Ambulance、救急隊、消防など多数の人が救命・搬送に動いた。
問題は、それらの行動を一つの災害対応として統合し、救出、トリアージ、治療、搬送、他機関との連携を指揮する仕組みが機能しなかったことだった。

2025年に公表されたIOPC・Operation Resolve最終報告は、この違いを明確にしている。
現場では必死の救助が行われていた一方、South Yorkshire PoliceのMajor Incident Manualが警察の責任としていた「全緊急機関の総合的な統制と調整」は実行されなかった。
第5回では、午後2時57分から救助が本格化するまでを、警察指揮、現場救助、救急、消防に分けて検証する。

CASE FILE 15

ヒルズボロの悲劇特集（全10回）

群集事故そのものだけでなく、事故以前の安全上の前兆、Leppings Lane側の構造と群集流動、警察・救急の対応、事故後の情報、2012年以降の再調査と司法判断までを資料から再構成します。

「事故を防ぐ対応」と「事故後の救助」は分けて考える

ヒルズボロでは、事故発生前の群集管理と、事故発生後の緊急対応がしばしば一つに語られる。
しかし、両者は別の問題である。

午後2時52分以降にGate Cから多数の観客が入り、中央トンネルを通じてPen 3・4へ流入した段階では、中央トンネルを閉じる、側方Penへ誘導する、キックオフを延期するなど、事故そのものを防止・軽減する判断が問われる。
一方、午後2時57分ごろから観客がフェンスを越えて脱出し始めた後は、すでに群集圧迫事故が発生している。
ここから必要になるのは救出、救命処置、トリアージ、搬送、複数機関の調整だった。

2025年のOperation Resolveは、警察対応をこの二段階に分けて調べている。
事故を防げなかったことだけでなく、事故が明白になった後、South Yorkshire Policeが自らのMajor Incident Manualに従って緊急対応を統制できたかを検証した。

その結果、現場レベルでは多くの救助行動が確認された一方、Police Control Boxを中心とする上位指揮については重大な欠陥が指摘された。

14:57～15:00｜現場では「ピッチ侵入」から「救助」へ認識が変わった

午後2時57分、Pen 3前方のGate 3が群集の圧力で開いた。
前方の警察官は当初、観客がピッチへ侵入しようとしていると考え、一度ゲートを閉めようとした。
当時のサッカー警備では、ピッチ侵入を防ぐことは通常業務の一つだったためである。

しかし、周囲の観客の叫びや圧迫状態から、現場の警察官は間もなく状況が通常の秩序問題ではないと認識する。
Gate 3は再び開放され、別の警察官もPen 4などのピッチ側ゲートを開け始めた。
午後2時59分までにはWest Terrace前方のゲートが開き、観客をピッチ側へ逃がす動きが始まっていた。

この時点から、警察官自身もフェンス越しに観客を引き上げ、ゲートから人を出し、意識を失った人をピッチへ運ぶようになる。
観客同士も互いを引き上げ、助け出した人を運び始めた。

つまり、現場の警察官すべてが事故を認識せず、救助を拒んでいたわけではない。
Operation Resolveも、警察官が警棒を使って観客の脱出を組織的に妨害したという主張を裏付ける十分な証拠は確認していない。
一方で、事故発生直後の短時間、一部の警察官が「ピッチ侵入」と誤認して脱出行動を止めようとした場面は確認されている。

FACT CHECK｜「警察が観客をピッチへ出さず、全員を押し戻した」のか

そのように一括するのは正確ではない。
事故初期には一部警察官が脱出をピッチ侵入と誤認した事例がある一方、その後は多数の警察官がゲートを開け、フェンスを越える観客を助け、負傷者を搬送している。
2025年のOperation Resolveも、警察官が警棒を使用して観客を組織的に押し戻したという主張を裏付ける証拠は確認していない。
問題の中心は、個々の警察官が救助をしなかったことではなく、救助を統合する指揮が欠けていたことにある。

15:00を過ぎても、Police Control Boxは事故の全体像を把握できなかった

午後3時、試合は予定どおり開始された。
中央Penではすでに観客がフェンスを越え、ピッチへ出ていたが、Police Control Boxではその状況が群集圧迫事故として整理されていなかった。

午後3時03分には犬部隊の投入要請も記録されている。
これは、指揮所側がピッチ上に現れた観客をまだ大規模な秩序問題として認識していたことを示す。

一方、Pen 3前方ではSuperintendent Roger Greenwoodが午後3時02分ごろ現場へ到着し、観客がフェンスへ押し付けられているのを確認した。
彼は試合を止める必要があると判断し、午後3時05分ごろレフェリーへ接近して試合を停止させた。

現場を直接見た警察官と、Police Control Boxにいる上位指揮の状況認識に差があった。
ヒルズボロの緊急対応で繰り返し現れるのが、この情報の非対称である。

15:05｜最初に発動されたのは「Operation Support」だった

午後3時05分37秒、試合停止から数秒後、Police Control BoxはForce Control Roomへ「Operation Support」の実施を要請した。
Operation SupportはSouth Yorkshire Policeの文書化された緊急応援手順で、利用可能な警察官を大規模に投入するための仕組みだった。

しかし、この手順は一般に大規模な公共秩序事案への対応として理解されていた。
要請を受けて集められた警察官には、「West Terraceで群集圧迫が起き、多数の傷病者がいる」という情報が十分伝えられなかった。

そのため、応援警察官の一部はスタジアムへ入った直後、ピッチ上に多数の観客がいる光景を見て秩序維持のための配置だと理解した。
一時的にcordon、つまり警察官の列を形成した場面もある。

しかし現場に近づくと、多くの警察官は負傷者や救助活動を目にし、その隊列を離れて救助へ加わっている。
午後3時16分ごろにはこのcordonは消えていた。

ここでも、問題は「警察官を増やしたこと」ではない。
大量の人員を投入する一方、その人員へ事故の性質と優先任務を伝える指揮が不足していた。

Major Incidentを宣言する仕組みはあった

South Yorkshireには、大規模事故に対応するためのMajor Incident Planが存在していた。
さらに複数の緊急機関へ重大事態であることを明確に伝える共通コードとして、「Catastrophe」という語を使用する手順も定められていた。

Major Incidentが正式に宣言されれば、警察・救急・消防が「通常の試合警備」ではなく大規模災害対応へ切り替わり、各組織の役割を調整することになる。
South Yorkshire Police自身のMajor Incident Manualでは、関係する全機関の努力を総合的に統制・調整する責任は警察にあるとされていた。

午後3時08分ごろ、Assistant Chief Constable Walter JacksonがPolice Control Boxへ到着した。
彼はDavid Duckenfieldから明確な説明を得られず、自らピッチへ出て状況を確認した。
Greenwoodから負傷者がいることを聞き、救助活動を目にしてControl Boxへ戻った。

JacksonとDuckenfieldはその後、Major Incident Planの一部を動かした。
病院へ警告を出し、Casualty Bureauの準備を進めるなどの行動は実行されている。

しかしOperation Resolveは、正式なMajor Incident宣言が行われた証拠を確認できなかった。
警察無線記録にも、「Catastrophe」というコードが使われた記録はない。

FACT CHECK｜Major Incident Planは「まったく発動されなかった」のか

それも正確ではない。
病院への連絡やCasualty Bureau準備など、計画に含まれる一部の行動は開始されている。
しかし、Major Incidentとして全機関へ明確に宣言し、警察が中心となって救急・消防を統合する運用は成立しなかった。
Operation Resolveは「一部の手順は実施されたが、調整されていなかった」と結論づけている。

15:07～15:09｜「救急車を大量に」という要請が、救急側へ十分伝わらなかった

午後3時07分すぎ、Police Control BoxからForce Control Roomへ「fleet of ambulances」、つまり多数の救急車を必要とする旨が伝えられた。
この要請は、ピッチ上にいたSuperintendent Murrayから午後3時08分ごろ上げられた情報を受けたものだった。

しかし、警察Force Control RoomからSouth Yorkshire Metropolitan Ambulance Service（SYMAS）へ伝えられた事故情報は限定的だった。
救急側には、何が起き、どの程度の人数が負傷しているのかという共通認識が形成されていなかった。

そのためSYMASは、最初から要求どおり大量の救急車を一斉投入する判断をしなかった。
「救急車を送ってほしい」という要請自体は伝わっているが、Major Incidentとして扱うだけの情報が明確に共有されていなかったのである。

午後3時09分には警察側から再度、可能な限り多くの救急車を直ちに送るよう電話が入った。
しかしこの段階でも、複数機関を統合する警察側の指揮体制は作られていなかった。

救急車は「来なかった」のではなく、現場への投入と統制に問題があった

ヒルズボロでは、「救急車がほとんど来なかった」と単純化されることがある。
実際には複数の救急車がスタジアム周辺へ到着していた。
問題は、どこへ進入し、誰の指揮で、どの傷病者をどこへ搬送するかという現場統制が弱かったことだった。

午後3時08分01秒、スタジアムに待機していた救急スタッフが負傷者の存在をSYMAS Controlへ伝え、既存の救急車をgymnasium入口へ送るよう要請した。
Gate C周辺では、警察官や観客がトンネルから傷病者を運び出し、そこにいた救急車へ連れて行っている。

一方、West Terrace前方のピッチ上では傷病者が増え続けたが、救急車が見えない状態が続いた。
GreenwoodはSt John Ambulanceの車両をピッチ側へ入れるよう要請し、午後3時15分29秒、その車両がピッチへ入った。

SYMASの救急車がピッチへ入ったのは午後3時20分47秒だった。
それまでにも救急車は周辺へ到着していたが、限られたアクセスと情報不足のため、現場の警察官自身が「なぜ救急車が来ているのか」「どこへ案内すべきか」を理解していない場面があった。

したがって、問題は救急車の台数だけではない。
事故地点、傷病者数、進入経路、治療場所、搬送順位を共有するcommand & controlが成立していなかったことが、利用可能な医療資源を効率的に使えなかった理由の一つだった。

現場では「救出」と「医療」が同時に必要だった

Pen 3・4で最初に必要だったのは、圧迫から人を物理的に解放することだった。
狭いピッチ側ゲートから人を引き出し、フェンスを越えさせ、意識を失った人を安全な場所へ運ぶ必要がある。

現場の警察官、観客、St John Ambulanceのスタッフらは、指示を待たずにこの救助へ動いた。
広告板を即席の担架として使用し、傷病者をピッチ上へ運ぶ映像はヒルズボロを象徴する記録の一つになっている。

しかし救出された後には、別の処理が必要になる。
呼吸・循環の確認、蘇生、重症度の分類、救急車への搬送、病院の振り分けである。

Operation Resolveは、警察側が救出へ集中する一方、傷病者を医学的にどう管理するかという計画をほとんど作らなかったと指摘している。
Police Control Boxは、救急側の対応が遅いことを問題視していたが、自ら医療対応を調整する警察官を指定したり、トリアージ地点を整理したりしなかった。

その結果、個々の救命行動は多数行われていたにもかかわらず、医療資源全体を最も必要な場所へ割り当てる仕組みが弱かった。

15:11ごろ｜Nesbitが到着すると、救出作業の効率が変わった

午後3時11分ごろ、Chief Superintendent John NesbitがWest Terrace前方へ到着した。
彼はこの事故の専任現場指揮官として最初から配置されていたわけではない。
しかし、現場の混乱を見て救出のやり方を整理した。

それまで複数の警察官が狭いゲートへ同時に集まり、互いに作業を妨げる状態が起きていた。
Nesbitはゲートごとに警察官を列状に配置し、Penから救出した人を手渡しするように運ばせた。

この方法によって、救出はそれ以前より秩序立って進むようになった。
同じころ、別の警察官は中央トンネル側からPenへ入り、後方の観客へ離れるよう促しながら前方の圧力を下げようとしている。

Operation ResolveがNesbitの対応を重視する理由は、単に一人の警察官を英雄化するためではない。
現場へ明確な指揮が一つ入るだけで、同じ人数の救助者でも動きが改善したことが、事故初期に欠けていたcommand & controlの重要性を示すためである。

15:22以降｜消防も到着したが、「何をすればよいか」が共有されなかった

South Yorkshire County Fire Service（SYCFS）にも出動要請が行われ、通常の消防車6台、control unit、emergency tenderなどが派遣された。
最初の消防部隊がスタジアムへ到着したのは午後3時22分だった。

消防が呼ばれた理由の一つは、フェンスを切断する装備を提供することだった。
しかし到着時には、警察官と観客がPen 3前方のフェンスの一部を曲げて新しい脱出経路を作っており、切断装備の必要性は低くなっていた。

消防隊員は警察へ「どこへ行けばよいか」を確認したが、明確な案内を得られなかった。
一部では「消防は必要ない」と受け取れる応答さえあった。
消防側の上級者がPolice Control Boxで指揮官を探しても、具体的な任務を示されなかったという証言が残る。

そのため消防は自ら現場を確認し、蘇生、応急処置、トリアージ、救急車の動線整理などに加わった。
ここでも、専門機関が到着していないことより、到着した専門機関を統合する指揮が存在しなかったことが問題だった。

Police Control Boxでは、誰が事故対応を指揮していたのか

1989年4月15日のmatch commanderはChief Superintendent David Duckenfieldだった。
彼はPolice Control Boxから試合警備全体を指揮する立場にあった。

2025年のIOPC・Operation Resolve最終報告は、事故発生後のDuckenfieldについて非常に厳しい評価をしている。
報告は、彼が危機の中で事実上指揮能力を失った状態になり、明確な指示を出せなかったと結論づけている。
さらに、サッカー試合の指揮経験が少なかったこともこの状況に影響したとしている。

ただし、責任をDuckenfield一人に集約するのも正確ではない。
Assistant Chief Constable Jacksonもスタジアムにおり、必要であれば指揮を引き継ぐ立場にあったが、空白を埋めなかったとOperation Resolveは評価している。

また、Supt MurrayやSupt Greenwoodについても、それぞれの立場で緊急対応に関する問題が検討された。
IOPCは、もし当時の制度のもとで現役職員として懲戒手続きが可能だったなら、DuckenfieldとJacksonには複数の点でgross misconductについてcase to answer、Murrayにはgross misconduct、Greenwoodにはmisconductについてcase to answerがあったとの見解を示している。

ここで重要なのは、これは刑事有罪判決ではないという点である。
「case to answer」は、懲戒手続きで正式に問うべき事案があったというIOPCの評価であり、刑事裁判で犯罪が確定したという意味ではない。
Duckenfieldの刑事裁判については第9回で分けて扱う。

緊急対応で失敗したのは「人手不足」ではなく、統合だった

ヒルズボロの映像を見ると、ピッチには非常に多くの警察官と観客がいる。
そのため「これだけ人がいたのに、なぜ救えなかったのか」という疑問が生じる。

しかし、大規模災害では人数だけを増やしても対応能力は比例して上がらない。
誰がPenから人を出すのか。
誰が蘇生を担当するのか。
誰が重症者を分類するのか。
どの救急車をどの入口へ入れるのか。
どの病院へ何人送るのか。
消防は何を担当するのか。

こうした役割が共有されなければ、多数の人が同じ狭い場所へ集まり、互いに動きを妨げる。
実際、初期救助では複数の警察官が狭いゲートで作業し、互いの救出を邪魔する状態が起きた。
Nesbitが列を作っただけで救出効率が改善したことは、組織化の効果を示している。

救急でも同じだった。
車両は周辺へ到着していたが、事故場所と傷病者の分布が共有されず、ピッチへの投入は遅れた。
消防も到着したが、警察から任務を示されず、自ら役割を探す必要があった。

つまり、ヒルズボロの救助対応における不足は、単純な「人数」「車両」「装備」の不足ではない。
それらを一つの共通状況認識のもとで動かす統合制御が不足していた。

救助の評価で「後知恵」と「当時の手順」を分ける

事故後の対応を評価するとき、「もっと早く救急車を入れればよかった」「すぐMajor Incidentを宣言すべきだった」と結果から考えるのは簡単である。
しかし、現場対応を公平に評価するには、1989年当時に何が制度として定められ、何が認識可能だったかを見る必要がある。

この点で、Operation Resolveの結論は単なる後知恵ではない。
South Yorkshire Policeには当時すでにMajor Incident ManualとMajor Incident Planがあり、重大事故発生時に警察が複数機関を統制する責任も明文化されていた。
「Catastrophe」という明確な通報コードも存在した。

さらに午後3時08分ごろには、ピッチ上で多数の負傷者が救出されていることを上級警察官が直接確認していた。
したがって、正式なMajor Incident宣言と統合指揮の必要性は、事故後に新しく作られた安全思想ではない。
当時の警察自身の手順の中に存在していた。

最終報告が問題視したのは、理想的な現代災害医療と比較して1989年の現場が未熟だったことではなく、当時すでに用意されていた手順を十分に実行できなかったことである。

「15時15分までに救助できれば助かった」という単純な線引きにも注意が必要

ヒルズボロでは長年、最初の検死審問で使用された午後3時15分という時刻が大きな論争になった。
初期の検死手続きでは、死亡に至る経過を考えるうえでこの時刻より後の救助行動が十分検討されなかった。

しかし後の再調査では、すべての死亡者が午後3時15分までに救命不能になっていたと一律に判断することはできないとされた。
2012年のHillsborough Independent Panelは、救命可能性をめぐる従来の前提を再検証し、その後の新検死審問へつながった。

一方で、「救急対応が完璧なら97人全員が助かった」と逆方向に断定することもできない。
受けた圧迫の程度、低酸素状態の時間、個々の傷病状態は異なる。

したがって第5回では、救命可能性を人数で推測するのではなく、緊急対応システムにどのような遅れと欠陥があったのかに限定して評価する。
個々の死亡と救助の医学的因果については、検死審問や専門家評価の範囲を超えて断定しない。

15:30ごろ｜Pen 3前方の救出はほぼ終了した

現場の警察官、観客、救急関係者らによる救出によって、午後3時30分ごろまでにはPen 3前方の要救助者はほぼ運び出された。
これは試合停止から約25分後だった。

その後もWest Stand後方などでは蘇生と治療が続き、救急車による病院搬送も進められた。
一方、午後3時29分には警察記録上、シェフィールド市のmortuaryへ複数の遺体を受け入れる準備を求める連絡が行われている。

救出作業自体は短時間に非常に大きな規模で行われた。
この点は、ヒルズボロを「警察も救急も何もしなかった事故」と表現できない理由である。

それでも最終調査が緊急対応を重大な失敗と評価したのは、個々の努力とシステムの性能が同じではないからだ。
多くの人が適切な目的で動いていても、その情報と役割を統合する指揮がなければ、組織全体として最適な行動にはならない。

警察・救急・消防の役割を整理すると何が見えるか

ヒルズボロの緊急対応を組織別に分けると、問題の位置が明確になる。

組織・主体	確認できる主な行動	主要な問題
現場警察官	ゲート開放、フェンス越しの救出、搬送、蘇生補助	初期にはピッチ侵入と誤認した例、救助方法の統一不足
Police Control Box	Operation Support、救急車要請、病院・Casualty Bureau関連の一部手配	事故認識の遅れ、Major Incidentの明確な宣言なし、統合指揮不足
St John Ambulance	現場待機、応急処置、蘇生、15:15ごろ車両をピッチへ投入	警察・SYMASとの統合された医療指揮が弱い
SYMAS	救急車派遣、治療、搬送	警察から初期情報が限定的、Major Incident情報共有の問題
SYCFS	蘇生、応急処置、トリアージ補助、動線整理	到着時に警察から明確な任務・指揮先を示されず
観客	Penからの救出、人工呼吸・蘇生補助、広告板を使った搬送	専門的指揮なしで自発的に対応せざるを得なかった

この表で目立つのは、「活動がなかった組織」が存在することではない。
それぞれが何らかの救助・救命へ動いている。
しかし、その活動を横につなぐ機能が弱かった。

結論｜ヒルズボロで止まらなかったのは、群集だけではなく情報の断絶だった

第5回の問いは、「群集圧迫はなぜ止められなかったのか」だった。
事故発生前については、Gate Cから中央トンネル、Pen 3・4へ続く人の流れを止めることができなかった。
事故発生後については、救助・医療を一つのMajor Incident対応へ切り替えることができなかった。

午後2時57分以降、現場では観客と警察官がすでに脱出・救助へ動いていた。
午後3時05分には試合も止まった。
多数の警察官が集まり、救急車も要請され、消防も後に到着した。

それでも対応が効率化しなかった最大の理由の一つが、共通状況認識と指揮の不足だった。
Police Control Boxは事故の性質を早期に統一して伝えられず、Operation Supportで集まった警察官、SYMAS、消防はそれぞれ不完全な情報のまま動いた。
正式なMajor Incident宣言も確認されていない。

一方、午後3時11分ごろにNesbitが現場の救出を列状に整理すると、作業は改善した。
これは、ヒルズボロの問題が単純な「人手不足」ではなかったことを示す。
人員・車両・装備が存在しても、それらをどこへ、どの優先順位で動かすかというcommand & controlがなければ、災害対応システムとしては十分に機能しない。

そして、この緊急対応の失敗とは別に、事故直後からもう一つの問題が始まる。
なぜGate Cが開いたのか。
誰が責任を負うのか。
観客は酔っていたのか。
チケットを持たない人が押し寄せたのか。

次回は、事故後に広まった「リヴァプールサポーター側に原因があった」という説明を追う。
1989年の警察記録、供述書の修正、メディア報道、そして2025年最終報告までを照合し、何が証拠によって支持され、何が支持されなかったのかを分けて検証する。

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CASE FILE 15｜全記事

出典・参考資料

Independent Office for Police Conduct / Operation Resolve — The emergency response

警察の初期救助、現場指揮、救急・消防との連携、Major Incident対応全体の検証に使用。
Independent Office for Police Conduct / Operation Resolve — The first response from the PCB

15時05分37秒のOperation Support要請と、応援警察官への情報共有の問題を確認。
Independent Office for Police Conduct / Operation Resolve — The failure to declare a major incident

Major Incident Plan、「Catastrophe」コード、一部手順は実施されたが正式な宣言と統合が確認されない点を確認。
Independent Office for Police Conduct / Operation Resolve — Arrival of ambulances and the continued rescue effort

救急車要請、15時15分台のSt John Ambulance車両、15時20分47秒のSYMAS救急車ピッチ進入、医療統制不足を確認。
Independent Office for Police Conduct / Operation Resolve — Arrival of Ch Supt Nesbit

15時11分ごろのNesbit到着と、警察官を列状に配置して救出を整理した過程を確認。
Independent Office for Police Conduct / Operation Resolve — The arrival of SYCFS

消防到着時に警察から十分な指示を受けられず、自ら応急処置・トリアージ等へ加わったことを確認。
Independent Office for Police Conduct / Operation Resolve — The end of the rescue effort

15時30分ごろまでのPen 3前方の救出進行と、その後も続いた医療対応を確認。
Independent Office for Police Conduct / Operation Resolve — The Operation Resolve investigation

上級警察指揮、複数機関の調整、Duckenfield・Jacksonらに関するIOPCの懲戒上の評価を確認。
Hillsborough Independent Panel — The Report of the Hillsborough Independent Panel

救助・救命可能性、従来の15時15分の扱い、その後の再検証につながった資料を確認。
UK Government — Determinations and findings of the Hillsborough inquests

新検死審問で警察・救急対応がどのように評価されたかを確認。

本記事は、2025年に公表されたIOPC・Operation Resolve最終報告を中心に、警察無線・電話記録、同期映像、救急・消防関係者の証言、Hillsborough Independent Panel、新検死審問の公表資料を照合して構成しています。
現場で救助にあたった個々の警察官・観客・救急関係者の行動と、Police Control Boxを中心とする組織的なcommand & controlの評価を分けています。
また、IOPCの「case to answer」は懲戒手続き上の評価であり、刑事有罪判決を意味するものとして扱っていません。

群集圧迫はなぜ止められなかったのか警察指揮と救急・救助対応を検証する